经调查认定，南阳卧龙牧原养殖有限公司“4·18”一 般气体中毒事故是一起因隐患排查整治不力造成的一般生产安全责任事故。
事故发生经过
4月18日14时49分，南阳卧龙牧原养殖有限公司第八分场饲养员杨XX、樊X经洗澡、消毒后进入40-45号育肥单元正常进行饲养工作。
16时32分，第八分场一场场长高3XX日常巡检到40-45单元，从外部消毒池将手机密封放入后，经洗澡、消毒进入单元内部，在消毒间与杨XX进行交 谈，16时45分，杨XX从消毒间走到43单元附近呼叫樊X，说：“樊X，场长叫你。”樊X遂从45单元走到消毒间， 与杨XX、高XX三人在消毒间交谈。
16时48分，监控视频范围内可见1人中毒倒地，16时50分，此人挣扎起身，向出口方向移动，此后视频范围无人员图像。
18时36分，南阳卧龙牧原养殖有限公司第八分场水电工徐XX在手机“智慧牧原”上接到40育肥单元配电箱手自动旋钮故障报警，遂通过“钉钉”工作群联系饲养员杨XX， 杨XX未回复，拨打杨XX和樊X二人手机均无人接听，至19 时57分，徐XX进入40-45单元准备检修配电箱，发现高XX、杨XX、樊X三人昏迷在消毒间，遂电话通知水电工李XX、办公室生物安全专员吴XX等人，众人将昏迷人员抬出，实施急救，并拨打120急救电话。
高XX于4月18日23时11分，在南石医院救治无效死亡。樊X于4月19日00时02分，在南阳市医专一附院救治无效死亡。
事故原因分析
调查组认定事故发生的直接原因为：南阳卧龙牧原养殖有限公司第八分场40-45育肥单元消毒间建在废弃水池上方，池中猪粪尿等污物发酵产生硫化氢等有毒气体，有毒气体经地面孔隙进入消毒间，在通风不良空间内集聚，造成现场人员中毒。
一是经现场勘查，消毒间下方池体中存有猪粪尿、洗澡 水、消毒剂等混合污水，现场有刺鼻气味。
二是4月28日，调查组组织对消毒间地面破损处进行了检测，发现现场硫化氢、氨气等有毒气体含量超标；
三是经询问及现场勘查，消毒间内无排风通风设施，洗浴间西墙上排气扇事发时处于关闭状态；
四是经河南唯实司法鉴定中心对事故死亡人员尸检显示，高XX、樊X符合吸入硫化氢等有毒气体中毒死亡。
事故问责处理
调查组对有关责任人员和责任单位的处理建议：
（一）事故直接责任人员的处理建议
南阳卧龙牧原养殖有限公司第八分场场长高XX已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交 “4·18”事故责任追究审查调查组。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由纪检监察部门提出。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1．李XX，男，35岁，南阳卧龙牧原养殖有限公司总经理，生产经营单位主要负责人安全生产责任落实不到位，对事故发生负有重要责任，建议由卧龙区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定，依法给予行政处罚。
2．王XX，男，27岁，南阳卧龙牧原养殖有限公司安全专员，生产经营单位安全管理人员安全生产责任落实不到位， 对事故发生负有责任，建议由卧龙区应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条有关规定，依法给予行政处罚。
3．南阳卧龙牧原养殖有限公司，对事故发生负有责任， 建议由卧龙区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规 定》第十四条有关规定，依法给予行政处罚。
此外，调查组建议卧龙区农业农村局向南阳市卧龙区区委、区政府作出深刻检查；建议卧龙区英庄镇党委、政府向南阳市卧龙区区委、 区政府作出深刻检查。
来源：南阳市应急管理局 中安在线
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